Orale Therapie:
Medikamente:

Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom, Marcufen)
HWZ: 156 Std.
Warfarin (Coumadin)
HWZ: 35-45 Std.
Acenocoumarol (Sintrom)
HWZ: 3-6 Std.

Therapiebeginn:
besser ist der langsame Beginn mit 2-2-2-2 Tbl. Marcumar oder 3-3-2- Tbl., am 3. Tag Thromboplastinzeit (Quick/ INR) bestimmen.
Antagonist:
Vitamin K (Konakion), Konakion N-Lösung enthält 1mg Vit. K1  pro Tropfen.
Dosierung:
5 - 10 Trf. bei INR> 6 oder mäßigen Blutungen 10 mg i.v. bei schweren Blutungen plus Gabe von Prothrombinkomplexpräparaten.
Intensität bei verschiedenen Erkrankungen:
  • Phlebothrombose
Art der Thrombose
INR
Dauer
Postoperativ
2,0 – 3,0
6 Wochen
Unterschenkel
2,0 – 3,0
3 Monate
Mehretagenthrombose
2,0 – 3,0
6 Monate
Sekundäre Thrombose
2,0 – 3,0
6 Monate
Mehretagen Rezidiv
2,0 – 3,0
12 Monate, mit Risikofaktoren langfristig
Rezidiv unter INR 2-3
3,0 – 4,5
langfristig
APC-Resistenz ohne Thrombose
--
keine
APC-Resistenz mit Thr.
2,0 – 3,0
abhängig vom klinischen Bild
Rezid. Thrombose bei
Antiphospholipid-AK-Syndrom
2,0 – 3,0
langfristig
Lungenembolie ohne Thrombose
2,0 – 3,0
abhängig vom klinischen Bild

  • Vorhofflimmern
Nicht-valvulär, >65 J, Ø Risikofaktor
1,5 – 2,5
Nicht-valvulär mit Risikofaktoren
2,0 – 3,0
Valvulär-rheumatisch
3,0 – 4,5
Bioprothese
3,0 – 4,5

  • Vitium mit Sinusrhytmus
Mitralstenose kard. Konsil
2,5 – 3,0
Bioprothese AV+MV, 3 Mon. post-OP
2,0 – 3,0
mechan. Prothese AV (SJM o.ä.)
2,0 – 3,0
mechan. Prothese MV (SJM o.ä.)
2,5 – 3,5
alte mechanische Prothesen
2,5 – 3,5 plus ASS 100 mg
 
  • Kardioversion von Vorhofflimmern
    vor und nach Kardioversion jeweils 3 - 4 Wochen INR: 2,0 - 3,0
    alternativ: 24 Std. Heparin, PTT 60 - 140 sec. und transösophageales Herzecho
  • kardiale Embolie, rezidivierend  INR: 2,5 - 3,5 pluss  ASS 100 mg
  • Herzinsuffizienz/Herzinfarkt
    Herzwandaneurysma   INR: 2,0 - 3,0
    Dilatative Kardiomyopathie EF < 30% kardiol. Konsil
  • Risikofaktoren
     > 60 J., Rauchen, Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Fibrinogenerhöhung, Hyperkoagulabilität, LV-Dysfunktion

Therapie mit Heparinen:
Standard - Heparin
  • Vollantikoagulation i.v. :
    Therapiebeginn: Bolus 5000 I.E. i.v., anschl. 400 I.E./ kgKG/ 24Std.
Anpassungsschema:
aPTT
sec.
Wiederholungs-bolus
I.E.i.v.
Infusionsstop
min.
Änderung der
Infurate/24 Std.
Kontrolle
Std.
< 40
5000
O
+5000 I.E.
6
40 – 60
2500
O
+2500
6
60 – 80
O
O
O / +2500
12
80 – 120
O
O
O
24
120 – 140
O
O
-2500 / O
12
140 – 180
O
30
-2500
6
> 180
O
60
-5000
6

  • Vollantikoagulation s.c.:
    Therapiebeginn:    400 I.E./ kgKG/ 24Std. verteilt auf 2-3 Gaben/ Tag
    Therapiekontrolle:  3 Std. nach s.c.-Gabe: PTT 80 -120 sec. ( „Peaklevel“ )
    ev. ergänzend:      1 Std. vor s.c.-Gabe: PTT 60 - 80  sec.
  • Thromboseprophylaxe:
    niedriges Risiko:  2-3 x 5000 I.E. s.c. pro 24Std.
    hohes Risiko:      bis 3 x 7500 I.E. s.c. pro 24Std.
Niedermolekulares Heparin
  • Vollantikoagulation s.c.:
    Präparat:    z.B. Clexane 60
    Dosierung:  Gewichtsbezogen! 
                      Vollantikoagulation mit 100 I.E./ kgKG alle 12 Std. s.c.
    Kontrolle:    i.d.R. keine
                      Einmal Anti-Faktor Xa - Aktivität bestimmen bei :
                          - Gewicht unter 50 Kg
                          - Gewicht über 100 Kg
                          - Niereninsuffizienz
    Abnahme:   3-4 Std. nach subcutaner Heparingabe 1 Röhrchen Citratblut in das
                      Labor schicken.
  • Thromboseprophylaxe:
    niedriges Risiko: 1 x Clexane 20 s.c. pro 24Std.
    hohes Risiko:     1 x Clexane 40 s.c. pro 24Std.
Pentasaccharid (Fondaparinux)
  • Vollantikoagulation s.c.:
    Präparat:    Arixtra
    Dosierung:  Gewichtsbezogen!
                      5 mg (<50 Patienten)
                      7,5 mg (50-100 kg Patienten)
                      10 mg (>100 kg Patienten)
    Kontrolle:     i.d.R. keine
    Einmal Spiegelbestimmung bestimmen bei :
        - Gewicht unter 50 kg
        - Gewicht über 100 kg
        - Niereninsuffizienz
    Prophylaktische Konzentration: 0,1-0,5 µg/ml
    Therapeutische Konzentration: 0,6-1,5 µg/ml
    Abnahme:   2 Std. nach subcutaner Injektion 1 Röhrchen Citratblut in das
                      Labor schicken
  • Thromboseprophylaxe:
    Fondaparinux ist derzeit nur für das hohe Risiko zugelassen:
    1 x Arixtra 2,5 mg s.c. pro 24Std